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Formulaire de Consultation

Ce formulaire de consultation nous aide à évaluer votre chute de cheveux et nous permet de vous informer sur les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à vous.

L’analyse des données fournies permet d’évaluer le nombre des greffes folliculaires nécessaires pour l’obtention d’un résultat satisfaisant.

Quelque chose n'a pas bien fonctionné, réessayez

INFORMATIONS PERSONNELLES

ANTECEDANTS MEDICO-CHIRURGICAUX

Suivez vous un traitement particulier
Avez vous des allergies médicamenteuses 
Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales 

INFORMATIONS SUR LA PERTE DE CHEVEUX

Age approximatif de début de la chute de cheveux 
Evolution actuelle de la chute de cheveux 
Avez vous déjà bénéficié d’une greffe capillaire 
Si oui, technique et nombre de greffons 
Traitements actuels contre la calvitie 
Stade actuel de la calvitie 
H   F
Quelles zones désirez vous corriger 
(golfes, ligne frontale, région frontale, tonsure, autre)
Quel est votre objectif de densité 
Contraste du cheveu avec le scalp 
Épaisseur du cheveu 
Texture du cheveu 
Couleur du cheveu 

INSERTION PHOTOS

Vue frontale 
Vue supérieure 
Vue postérieure 
0%

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