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		FORMULAIRE DE CONSULTATION Ce formulaire de consultation nous aide à évaluer votre chute de cheveux et nous permet de vous informer sur les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à vous. L’analyse des données fournies permet d’évaluer le nombre des greffes folliculaires nécessaires pour l’obtention d’un résultat satisfaisant. INFORMATIONS PERSONNELLES Nom  Prénom  Sex  Masculin    Féminin Date de naissance  Pays  E-mail  ANTECEDANTS MEDICO-CHIRURGICAUX Souffrez vous de maladies chroniques  OuiNon Si oui, lesquels  Prenez vous actuellement des médicaments  OuiNon Si oui, lesquels  Avez vous des allergies médicamenteuses  OuiNon Si oui, lesquels  Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales  OuiNon Si oui, lesquels  INFORMATIONS SUR LA PERTE DE CHEVEUX Age approximatif de début de la chute de cheveux  Evolution actuelle de la chute de cheveux  StableModéréeIntense Avez vous déjà bénéficié d’une greffe capillaire  OuiNom Si oui, technique et nombre de greffons  Traitements actuels contre la calvitie  MINOXIDILFINASTERIDEMINOXIDIL + FINASTERIDEAUTRE Stade actuel de la calvitie  HommeI HommeII HommeIIa HommeIII HommeIIIa HommeIIIv HommeIV HommeIva HommeV HommeVa HommeVI HommeVII FemmeI-1 FemmeI-2 FemmeI-3 FemmeI-4 FemmeII-1 FemmeII-2 FemmeIII Femme ADVANCED Femme FRONTAL  H    F  Quelles zones désirez vous corriger  (golfes, ligne frontale, région frontale, tonsure, autre) Quel est votre objectif de densité  FaibleModéréÉlevé Contraste du cheveu avec le scalp  FaibleModéréÉlevé Épaisseur du cheveu  FaibleModéréÉlevé Texture du cheveu  RaideBoucléFrisé Couleur du cheveu  NoirChâtainRouxBlondGrisBlanc INSERTION PHOTOS Vue frontale  Vue supérieure  Vue postérieure  Vue gauche  Vue droit
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